糖尿病併發症－糖尿病與心臟衰竭

糖尿病併發症－糖尿病與心臟衰竭

圖片來源：afmc.org

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糖尿病患當中有五成五的人有心臟病，是一般人的兩倍，而我們通常都以為高血壓才是心臟衰竭的元凶，不過根據香港大學研究發現，糖尿病也是導致心臟衰竭的主因之一，有近四成的心衰患者同時患有糖尿病，風險比一般人高出2-5倍，比心臟病更高，且死於心臟病的比例比一般人無糖尿病的心臟病患者高出八成。


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糖尿病患者較易同時併發心臟衰竭，主因之一是病人同時患上心血管疾病如心肌梗塞的機會相應提高。此併發症會令受損心肌，繼而影響心臟收縮及放鬆功能；另一方面，縱使患者沒有心血管阻塞，高血糖亦會妨礙心肌功能，令心臟無法正常把血液有效泵到全身各部份，引發心臟衰竭。

　　心臟衰竭初期病徵不明顯，患者可能只感到體力下降，容易疲累或氣喘，但體能仍能應付大部份日常生活的需求；當病情發展至後期，病人身體內的水份會因心臟泵血功能下降而滯留，稍為平躺仍會出現氣喘。病人此時可能會出現面部浮腫、腳腫，個別嚴重患者更會出現腹水或肺水腫。

案例：糖尿病患者B先生察覺體能愈來愈差，原本健步如飛的他，走兩層樓梯已開始喘氣，後來連走平路也感到吃力。數月前的一晚，他更在躺平後突然氣促，需要坐着才能入睡。急忙求醫下，他方得知自己已患糖尿病、冠狀動脈嚴重阻塞，以及心臟衰竭。

　　糖尿病患者B先生「連中三元」，卻毫無感覺？這要先從糖尿病與心臟健康的關係說起。

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　　原來，高血糖會破壞心肌細胞，影響心臟收縮和舒張；它也會增加粥樣斑塊病變的風險，令冠狀動脈不斷收窄，影響血流，心肌便會缺血壞死。

　　令人憂慮的是，心衰竭初期的徵狀並不明顯，如氣喘、疲倦易被忽略，加上糖尿病會破壞神經系統，患者未必感受到痛楚，即使冠狀動脈阻塞導致心絞痛，糖尿病患者也發現不到這個「求救信號」，心肌於是在不知不覺中受損，當他們察覺心衰竭的徵狀時，便為時已晚。

　　以上個案，不但反映出糖尿病與心衰竭關係密切，也說明了定期接受身體檢查的重要性。如李先生能及早確診糖尿病，控制好血糖水平，或可避免冠心病和心衰竭等併發症。

　　如糖尿病患者發現心衰竭的徵狀，建議盡快與醫生討論是否需要進一步檢查。要診斷心衰竭，除了臨牀問診、抽血、X光肺片、心電圖等檢查外，醫生也會以心臟超聲波觀察心臟泵血和舒張功能，如有需要，亦可能透過電腦掃描等方法檢查心臟血管。

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為什麼糖尿病會造成心臟衰竭

糖尿病引發心臟衰竭的原因，其主要與糖化終產物(Advanced Glycation End-products, AGEs)有關。葡萄糖和蛋白質產生化學反應後所產生的物質稱為糖化終產物，然而糖尿病會使血液中的葡萄糖量增加，造成更多的葡萄糖產生糖化作用，使你的身體有高濃度的糖化終產物。

而高濃度的糖化終產物會使得動脈壁蛋白糖化，因此血管壁就容易受損，並加速斑塊沉澱於心臟冠狀動脈處，形成動脈硬化、增厚，導致負責輸送血液到心臟肌肉的血管管腔變得狹窄，心肌因此無法獲得充足的血液與氧氣，造成心血管疾病。

沒有控制好的糖尿病，可以造成血管硬化。可能的機轉包括糖尿病易引發膽固醇斑塊沈積於血管壁上，久而久之造成血管狹窄縮小，負向塑形。另外糖尿病本身也可能引發血管的炎性反應，可令血管斑塊破裂引發心肌梗塞。一旦心肌梗塞之後，所供應處的心臟肌肉細胞壞死，即可能心臟肌肉細胞收縮功能變差。心臟收縮功能變差之後，血流無法順利從心臟打出，因此造成肺水腫，下肢水腫，尿液量減少，四肢冰冷等變化，臨床上就會表現出運動時氣促，夜間喘，端坐呼吸，全身倦怠，胃口變差等症狀。嚴重者可併發呼吸衰竭，心因性休克，以及嚴重性心律不整等。

糖尿病心臟衰竭的治療用藥

心血管用藥方面：包括乙型交感神經阻斷劑，血管張力素轉化酶抑制劑/血管張力素受器抑制劑(ACEI/ARB)類藥物，醛固酮拮抗劑等等。這些藥物都有嚴謹大型的臨床實驗證實其功效。其中乙型交感神經阻斷劑除了能夠降低心搏，減少心臟負荷之外，更能調整人體交感神經活性，讓惡性心律不整發生的機會下降。後兩類的藥物能夠阻斷身體腎素—血管張力素系統的作用，降低其活性，讓心臟的負荷下降，從而達到降低心衰竭死亡率的目標。

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糖尿病用藥方面：除了二甲雙胍類的藥物(metformin)類的藥物對心血管方面有一定助益之外，近年來第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑(SGLT2 inhibitor)的發展也有令人振奮的成績。恩格列淨(Empagliflozin)，目前此類藥物已經上市。根據其大型臨床實驗結果，發現與其他降血糖藥物比較起來，更能有效降低心血管疾病的死亡率與再住院率。而且效果在初期幾個月就能顯現，目前已經被廣泛使用在糖尿病合併心衰竭的病患身上。其他類似的藥物也正在進行臨床實驗驗證功效。無論如何，此種藥物的普及化，對糖尿病合併心衰竭的患者不啻為一大福音。

　綜上所述，糖尿病與心衰竭，大部分是因果關係。糖尿病患者若早年及控制得宜，則日後要得心肌梗塞或心衰竭的機會就減低甚多。若不幸罹患冠狀動脈阻塞性疾病，甚至是心肌梗塞等，須盡量把血管打通，保住殘存的心臟收縮功能，並且配合醫師服用藥物。目前對於心衰竭已經證實有療效的藥物有許多種，多重配合使用，能使藥物彼此發揮最大功效。另外也需要控制水分。若能做到這些，雖然會比平常不方便，但至少能降低心衰竭急性發作的機會，從而維持生活品質，繼續美好的人生。

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資料來源
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.118.311371https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5494155/
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000691